NEWSLETTER No. 2/97-1/98

Die Österreichische Gesellschaft für Holter-Monitoring, deren Zielsetzung die Qualitätssicherung des Langzeit-EKGs darstellt, möchte neben den schon bestehenden Aus- und Weiterbildungskursen im Rahmen des periodisch erscheinenden Newsletters allen Mitgliedern zusätzliche Serviceleistungen anbieten:

Bei dringenderen Fällen, die innerhalb eines Tages beantwortet werden sollen, ersuchen wir um direkte Kontaktaufnahme über die

zu folgenden Kontaktpersonen:
OA Dr.Nürnberg / WSP: (1) 49150-2309

eine Rubrik des Newsletters wird zukünftig der Präsentation von Fallberichten und Langzeit- EKG- Beispielen gewidmet sein.

Ein Anfang dieser neuen Rubrik soll mit folgender Präsentation gemacht werden:

Eine 61-jährige Patientin wird mit der Diagnose "Ventrikuläre Salventachykardie" der Rhythmusambulanz zu Therapieeinstellung zugewiesen. Die Anamnese ergibt bis auf eine leichte Hypertonie keine Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit, es besteht keine Angina pectoris oder Belastungsdyspnoe. Die Patientin schildert seit einiger Zeit Palpitationen im Sinne von kurzdauerndem Herzrasen, Synkopen oder Präsynkopen sind bis dato nicht aufgetreten. Das Ruhe- EKG zeigt einen normalen Sinusrhythmus, die Schilddrüse eine euthyreote Stoffwechsellage, echokardiographisch findet sich bis auf eine geringgradige Linkshypertrophie ein unauffälliger Befund.
Der Internist führt, nachdem die Beschwerden täglich angegeben werden und somit die Wahrscheinlichkeit einer Dokumentation in einer 24-stündigen Aufzeichnung gegeben ist, ein Langzeit- EKG durch und dokumentiert folgende symptomatische Episoden, die als ventrikuläre Salventachykardien befundet werden.
Eine genaue Analyse der Beispiele läßt jedoch die primär gestellte Zuweisungsdiagnose korrigieren. Es bestehen bei der Patientin supraventrikuläre Tachycardien mit teilweise aberranter Leitung.Die aberrante Leitung wird definiert als intraventrikuläre Leitungsstörung basierend auf einer Änderung des RR-Intervalles, sei es durch Akzeleration, seltener durch Dezelleration des Herzzyklus. die Aberration betrifft meistens den rechten Schenkel, sodaß in 80 % rechtsschenkelblock-artige aberrante Leitungen auftreten. Sie werden verursacht durch:

1. eine vorzeitige Erregung (SVES)
2. Ashmanphänomen (relative Vorzeitigkeit durch vorangehende Pause)
3. Akzeleration (Phase III- Block)
4. Dezeleration (Phase IV- Block)
5. Versteckte Leitung (transseptal oder retrograd)

Die Argumente für eine aberrante Leitung werden in diesem Fallbericht unterstützt durch:

1. Initiierung durch eine SVES ( p im T)
2. Übergang in schlanke Leitung ohne kompensatorische Pause
3. und dieser Punkt darf bei einer LZ-EKG-Auswertung nie außer acht gelassen werden, in der Anamnese, die eine KHK unwahrscheinlich macht.

Dieser Fallbericht zeigt einerseits die Wichtigkeit einer exakten EKG- Beurteilung mit der Suche nach p- Wellen, andererseits unterstreicht er die Notwendigkeit einer genauen Anamnese mit Zuweisung und Fragestellung an den Befunden. Therapeutisch wurde die Patientin mit einem ACE- Hemmer sowie einem Ca-Antagonisten vom Verapamiltyp eingestellt. Sie ist seither frei von Palpitationen.

Dr. Michael Nürnberg

 

 

Umfrage der ÖGH 1997:

Situation der LZ-EKG - Untersuchung in Österreich

Studiendesign:

Im Frühjahr 1997 wurde an 1924 niedergelassene Fachärzte für Innere Medizin und 165 Interne Abteilungen bzw. Rehab-Zentren ein Fragebogen mit insgesamt 5 Fragen ausgesandt, mit der Bitte, den ausgefüllten Fragebogen an die Österr. Gesellschaft für Holter-Monitoring zurückzufaxen. Es wurde gefragt, ob LZ-EKG-Untersuchungen durchgeführt werden, wenn ja wie häufig, mit welchen Geräten, wer wertet aus und wer befundet. Die Antworten werden global publiziert unter Wahrung der Anonymität der einzelnen Zentren.

Rücklauf:

Insgesamt wurden 188 Fragebögen unterschiedlich ausgefüllt, jedoch verwertbar, teilweise anonym, daher nicht exakt nachvollziehbar, zurückgesandt. Unter diesen 9% Gesamtrücklauf waren 84 Krankenhäuser und Rehab-Zentren (KH/RZ) (55%) und 104 (5%) niedergelassene Internisten. Somit verteilten sich die 188 Fragebögen auf 84 KH/RZ (45%) und 104 Niedergelassene (55%).

LZ-EKG in Österreich:

93% der KH/RZ und 55% der niedergelassenen Internisten führen derzeit eine LZ-EKG-Untersuchung durch. Die meisten Zentren befinden sich in Wien, gefolgt von der Steiermark und Oberösterreich (Abb. 1), wobei anzumerken ist, daß in einigen Bundesländern manche bekannte Zentren nicht geantwortet haben (z. B. Kärnten). Die ersten LZ-EKG-Untersuchungen wurden in den RZ bereits 1973 und 1975 durchgeführt (Abb. 2). Ein Häufigkeitsgipfel fand sich ca. 1985, wobei die meisten LZ-EKG bei den niedergelassenen um 1990 eingeführt wurden. (Abb. 2). Das erste Bundesland mit LZ-EKG-Untersuchungen war die Steiermark, gefolgt von Oberösterreich und den anderen Bundesländern (Abb. 3). In den kommenden Jahren gaben 13 KH/RZ/Ordin. an, diese Methode einführen zu wollen, darunter 12 niedergelassene Internisten. Für die weitere Analyse werden daher die Daten von 136 Zentren (79 KH/RZ, und 57 Ordinationen) herangezogen.

Abbildung 1

Abbildung 3

LZ-EKG Aufnahmegeräte:

Die antwortenden 136 LZ-EKG-Zentren weisen insgesamt 382 LZ-EKG - Recorder auf (1 - 10, m 2,8/ Zentrum). 12,5% (17) führen ausschließlich Aufzeichnungen aus und lassen in einem Zentrum, sei es KH oder RZ , sei es bei einem Niedergelassenen auswerten. Unter den 382 Recordern fallen 58% (223) in die Kategorie der Band - Aufzeichnungsgeräte, 42% sind Festwertspeicher. In den KH/RZ wird in 62% mit Bandspeichern gearbeitet, wohingegen in den Ordinationen die Festwertspeicher mit 48% vertreten sind.

Insgesamt stieg die Zahl der Aufnahmen von 1995 auf 1996 um 11% von 70.367 auf 79.113 (Tab. 1). Pro Recorder wurden daher 207 Aufzeichnungen 1996 durchgeführt, was einer Auslastung von 69% der in Österreich verwendeten Recorder entspricht (Tab. 1)

Tabelle 1

LZ-EKG-Analyse-Einheiten:

Insgesamt verfügen die LZ-EKG - Zentren in Österreich über 130 Analyseeinheiten in 119 Zentren, der überwiegenden Teil über eine Einheit. Drei KH/RZ stehen zwei Analyseeinheiten in Verwendung und ein niedergelassener Arzt gab an, über drei Analyseeinheiten zu verfügen. Es werden, unter Berücksichtigung der Anzahl der Aufzeichnungen 1996, durchschnittlich 608 LZ-EKG - Aufzeichnungen pro Analyseeinheit ausgewertet (30 - 2733) Letztere Zahl wirkt unplausibel und wurde daher auch nicht weiter verwendet.) (Abb. 4)

Abbildung 4

Unter der Annahme, daß durchschnittlich täglich 5 LZ-EKG-Aufzeichnungen an einer Analyseeinheit ausgewertet werden können und diese an 300 Tagen im Jahr in Betrieb ist, ergibt sich eine derzeitige Auslastung der LZ-EKG-Analyseeinheiten von 41% (Tab. 1). Bei einem höheren tgl Durchsatz (z.B. 10 Analysen /Tag) nimmt die Auslastung ab (z.B. auf 20%)!

In Österreich vertretene Firmen:

Wie aus Tabelle 2 hervorgeht sind die Firmen Hellige (bei den Aufnahmegeräten) und Reynolds (bei den Analyseeinheiten) die Marktführer, dicht gefolgt von Marquette und Oxford.

Tabelle 2

Verteilung der Analyse-Methoden. Was wird analysiert?

117 Zentren beantworteten diese Frage, wobei in 116 (99%) Zentren die Arrhythmie- Analyse erwartungsgemäß durchgeführt wird, gefolgt von der ST-Strecken-Analyse (N = 97, 83%) und der Schrittmacher-Analyse (N= 76, 65%). Die Herzfrequenz-Variabilität wird auch schon von 69 Zentren (59%) gemacht, wohingegen das QT-Intervall erst in 25 Zentren (21%) analysiert werden kann. In der nächsten Frage sollte zur perzentuellen Verteilung der einzelnen Analyse-Sparten (Rhythmus vs. ST vs. HF vs. Sonstiges = 100%) Stellung genommen werden. Natürlich reichte die Palette von 100% Rhythmus-Analyse bis zu 55%. Die aus allen 112 antwortenden Zentren errechneten Mittelwerte sind in Abb. 5 dargestellt.

Wer führt LZ-EKG-Untersuchungen durch?

Diese abschließende Frage wurde von 135 Einsendern beantwortet (Abb. 6). Das nichtärztliche Personal führt vor allem die Administration (89%), das Hook-up (86%), das Einspielen (60%) und eine Teilanalyse (87%) durch. Die endgültige Analyse (95%), das Erstellen des Reports (87%), die Befundung selbst (99%) und die Befundausgabe (86%) sind den Ärzten vorbehalten.

Ärztinnen und Ärzte in LZ-EKG-Zentren können zu 80% ein Hook-Up selbst durchführen. (Hochgerechnet auf die Gesamtzahl der in den Zentren tätigen Ärztinnen/Ärzte sind das 287). 377 Kolleginnen und Kollegen (90%) können selbständig ein LZ-EKG auswerten und schließlich insgesamt 424 Ärztinnen/Ärzte (90%) einen Befundbericht erstellen.

Abbildung 5

Abbildung 6

Kommentar und Schlußfolgerung der Umfrage 1997:

Die Beteiligung an der Umfrage kann als repräsentativ angesehen werden, wenngleich nicht alle Labors erfaßt wurden und das als Limitierung der Umfrage angesehen werden muß.

Die Ergebnisse geben einen Überblick über die Verteilung der LZ-EKG Zentren in Österreich, deren Entstehungszeiten und schließlich auch welche Untersuchungen mit welcher Methode bzw. welchen Geräten wie häufig von wem durchgeführt werden.

Dies sollte als Grundlage für die entsprechende Qualitätssicherung in der Zukunft dienen.

Nachdem wir immer wieder Anfragen über die "Weißliste" von ambulanten Blutdruckgeräten haben, verweisen wir erneut auf das Journal "Hypertension" Vol. 26/Nr. 3 Nov. 1995. Hier entsprachen in den USA von 44 Geräten - geprüft nach den Validierungsvorschriften der AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) und der BHS (British Hypertension Society) - nur 9 (!) den Erfordernissen beider Gesellschaften, wobei eine mittlere Abweichung von mindestens 5 mmHg gegeben war. Es wird in dem Artikel nochmals ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht, daß die Herstellerfirmen von ambulanten Blutdruckmeßgeräten sich oft auf private Validierungsdaten berufen. Öffentliche Validierungsdaten sind zeit-, arbeits- und nicht zuletzt kostenintensiv, "unabhängige" Studien variieren aber mitunter beträchtlich von wissenschaftlich dokumentierten (siehe oben!), sodaß der Forderung nach einem klinischer "Reviewer" nachgegeben werden sollte. Aus diesem Grund bot das Journal "Hypertension" Platz für solcherart geprüfte Publikationen privater Validierungsdaten.

In Österreich müssen die zugelassenen Geräte ebenfalls den Validierungskriterien beider obigen Gesellschaften oder eines österreichischen Zentrums (z.B. Prof. Dr. Klein, Graz) entsprechen, die Prüfung durch die PTB (Physik. Techn. Bundesanstalt in der Bundesrepublik Deutschland) oder durch das Österreichische Eichamt alleine ist nicht ausreichend, da dort nur die manometrische Eichung erfolgt, aber keine Prüfung in der klinischen Anwendung.